Colesterolo alto? Quali integratori scegliere per ridurlo

Introduzione

In questo webinar che ho tenuto per colleghi medici puoi trovare informazioni interessanti riguardo alla gestione dell’ipercolesterolemia che risulta essere al terzo posto nella classifica delle patologie che generano il maggior numero di contatti per il medico di medicina generale, superata solo da ipertensione e diabete. Le dislipidemie in sè non provocano sintomi ma possono portare a una malattia vascolare sintomatica, tra cui l’infarto miocardico, l’ictus e l’arteriopatia periferica. E’ pertanto fondamentale riuscire ad adottare una strategia basata sulle modifiche dello stile di vita, all’assunzione di eventuali integratori o, se necessario, farmaci per poter riportare i valori del nostro profilo lipidico al di sotto della soglia di allarme in considerazione del rischio cardiovascolare di ognuno.

Webinar

Le malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari rappresentano oggi la prima causa di morte nel mondo, con una stima di circa 17 milioni di decessi all’anno; in Italia sono responsabili del 35.8% di tutti i decessi (32.5% negli uomini e 38.8% nelle donne) e rappresentano la prima causa di morte sebbene in riduzione rispetto agli anni passati, seguite dalle malattie neoplastiche che appaiono, invece, in crescita. I principali fattori di rischio in grado di predire lo sviluppo di malattia cardiovascolare sono l’età, il sesso maschile, la familiarità, l’etnia, il
fumo di sigaretta, il sovrappeso, la sedentarietà, lo stress (personale e lavorativo), l’ipertensione arteriosa, le dislipidemie, la sindrome metabolica e il diabete mellito. La presenza concomitante di uno o più di questi fattori determina un aumento esponenziale del rischio di sviluppare la malattia cardiovascolare. In particolare l’ipercolesterolemia rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio per morbilità e mortalità cardiovascolare. Numerose evidenze dimostrano che la riduzione del colesterolo LDL (LDL-C), sia in prevenzione primaria che secondaria, si associa ad una significativa riduzione del rischio di eventi cardiovascolari. Le ultime linee guida della European Society of Cardiology (ESC) e della European Atherosclerosis Society (EAS) del 2019 forniscono raccomandazioni aggiornate su come modificare i livelli dei lipidi plasmatici attraverso lo stile di vita e i farmaci per ridurre il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica, in funzione del rischio cardiovascolare totale e dei livelli basali di LDL-C, nello specifico viene sottolineato come maggiore è il livello di rischio del paziente, più ambizioso dovrà essere l’obiettivo terapeutico da raggiungere per il colesterolo LDL (vedi tabella 1).

Il colesterolo

Il colesterolo è una molecola che svolge diverse importanti funzioni: impedisce l’eccessiva fluidità delle membrane cellulari ed è il precursore nella sintesi di ormoni, della vitamina D e dei sali biliari. Nel sangue il colesterolo è legato a trasportatori che vengono distinti in base alla densità e può essere pertanto rinvenuto sotto forma di chilomicroni, particelle remnant, very low density lipoproteins (VLDL), low density lipoproteins (LDL chiamato comunemente il colesterolo cattivo), intermediate density lipoproteins (IDL) e high density lipoproteins (HDL detto anche colesterolo buono). Soprattutto in forma di LDL, il colesterolo può andare incontro ad un processo di ossidazione e di accumulo nella parete interna dei vasi arteriosi provocando un ispessimento e conseguentemente un restringimento del lume dell’arteria che prende il nome di placca ateromatosa. La diminuzione del lume limita considerevolmente il passaggio di sangue arterioso e conduce all’aterosclerosi e alle sue complicanze cardiovascolari. In generale quando si parla di ipercolesterolemia si tende a far riferimento all’aumento dei livelli di colesterolo totale nel sangue ma spesso questa situazione si associa anche ad un incremento dei trigliceridi, per tale ragione si utilizza il termine di dislipidemie, termine usato per definire condizioni caratterizzate da livelli di colesterolo plasmatico superiore a 200 mg/dL e di trigliceridi superiori a 150 mg/dL.

Le strategie terapeutiche per il raggiungimento di valori ottimali di colesterolo LDL prevedono in primo luogo interventi sullo stile di vita quali:

• una dieta corretta che preveda un basso apporto di grassi saturi, di acidi grassi “trans” e di colesterolo ed un aumento dell’apporto di fibre alimentari. E’ consigliabile moderare l’assunzione di carne, senza eliminarla, a 2 porzioni di carne bianca e una porzione di carne rossa a settimana, ridurre il consumo di panna, burro, formaggi e salumi, consumare il pesce 2 volte a settimana, il consumo di crostacei dovrebbe essere saltuario;
• la prescrizione di un programma di esercizio fisico coerente alle possibilità di svolgimento dello stesso. Sono raccomandati almeno i 150 min a settimana di attività moderata-intensa o 75 min di attività aerobica vigorosa con l’inserimento di almeno due sessioni a settimana di attività di rinforzo e tono muscolare.

Tali accorgimenti si accompagnano a riduzioni più o meno rilevanti del colesterolo LDL ed un effetto favorevole su altri fattori di rischio cardiovascolare. L’intervento sullo stile di vita è necessario non solo come approccio iniziale, ma anche allorquando si ravvisi l’opportunità di somministrare farmaci ipocolesterolemizzanti.

Le statine

Attualmente le statine (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina e simvastatina) sono i farmaci più utilizzati per ridurre la colesterolemia; la loro azione consiste principalmente nel ridurre la sintesi di colesterolo che viene prodotto dal nostro fegato, attraverso l’inibizione dell’enzima HMG-CoA (3-Hydroxy3-Methyl-Glutaryl-Coenzyme A) reduttasi. La diminuzione del contenuto intracellulare di colesterolo così indotta, determina l’aumento dei recettori per le LDL e quindi una maggiore captazione, internalizzazione e riduzione del colesterolo circolante. Talvolta questa terapia non è ben tollerata per i possibili effetti collaterali quali danno epatico, dolori muscolari, aumento dell’enzima creatinfosfochinasi (CPK) che si libera nel sangue in seguito a danno muscolare fino ad arrivare alla rabdomiolisi (la forma più severa di danno muscolo-scheletrico che si manifesta con sintomi a livello muscolare e livelli di CPK oltre 10 volte il limite superiore della norma) oppure non sortisce gli effetti sperati per una scarsa risposta terapeutica con mancato raggiungimento dei valori di colesterolo desiderabili.

Integratori finalizzati al controllo della colesterolemia

La gamma degli interventi utilizzabili per controllare la colesterolemia, fino ad una decina di anni fa sostanzialmente limitata alla correzione dietetica e ai farmaci (le statine), si è arricchita negli ultimi tempi di numerosi principi attivi normativamente classificati come “integratori” che possono essere assunti in assenza di prescrizione medica e che per questo motivo il paziente spesso sceglie ed utilizza in modo del tutto autonomo, non necessariamente corretto. Nei prossimi paragrafi esamineremo l’effetto di alcune delle sostanze reperibili negli integratori dotati di azione di controllo della colesterolemia disponibili in Italia.

Il riso rosso fermentato

Con “riso rosso fermentato” si intende una preparazione estrattiva ottenuta a partire da un prodotto derivato dal riso e “inquinato” con il lievito Monascus purpureus caratterizzato dal medesimo colore rosso della tonaca dei monaci buddisti, dal quale deriva il suo nome. Il lievito venne isolato per la prima volta a Taiwan nel 1930 da due ricercatori giapponesi. Il suo uso alimentare è però di gran lunga antecedente e risale addirittura all’800 a.C. quando veniva impiegato come conservante per carne e pesce. Il suo uso medicinale risale invece alla fine del 1500 con la stesura della prima farmacopea cinese nella quale vennero descritte le sue proprietà pro-circolazione (ad oggi non più confermate). Per ottenere l’estratto di riso rosso fermentato, si cuoce il riso a vapore sino ad ottenerlo semi-gelificato quindi lo si inquina con il Monascus mantenendolo ad umidità e a temperatura controllata, dopo circa sette giorni in queste condizioni il centro del chicco diventa rosso ed il preparato viene prima essiccato e successivamente estratto per impiegarlo per formulare capsule o compresse. Con questo procedimento si producono un gruppo di molecole ad attività inibitoria sulla sintesi epatica del colesterolo. Tra queste prevale la monacolina K, presente sia in forma inattiva (forma lattonica ad anello chiuso detta K), sia come forma attiva (forma idrossiacida ad anello aperto detta Ka). Chimicamente la monacolina K è indistinguibile dalla lovastatina (una delle prime statine studiate) ed è in grado di inibire con buona efficacia l’enzima limitante nella sintesi del colesterolo, l’HMG-CoA reduttasi. Altre monacoline (J, L, X, M) presenti nel riso rosso fermentato possono contribuire, seppure in modo marginale, a tale attività inibitoria. La monacolina K, per dosaggi giornalieri compresi tra 3 e 10 mg, riduce la colesterolemia LDL fino al 20-25% circa. Gli effetti sul colesterolo HDL sono in genere trascurabili, la trigliceridemia tende invece a scendere. Il riso rosso fermentato in genere è molto ben tollerato e nella letteratura scientifica sono state riportate solo poche reazioni avverse: un caso di rabdomiolisi in un paziente con una pregressa rabdomiolisi causata da un’altra statina, 10 casi di danno epatico e 19 casi di dolori muscolari e/o aumento delle CPK, tipici della famiglia delle statine, tutti risolti spontaneamente dopo la sospensione del riso rosso. Considerando l’ampia diffusione di questi integratori, l’incidenza di effetti collaterali rilevata appare molto bassa anche se riconferma l’importanza del controllo del medico sull’uso di queste molecole e sulle possibili interazioni del riso rosso fermentato con altri farmaci. A tal proposito deve essere evitato l’uso concomitante di prodotti contenenti monacolina K e itraconazolo, ketoconazolo, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inibitori delle HIV proteasi, ciclosporina, nefazodone, succo di pompelmo (per quantità pari o superiori a 200 ml al giorno). Non è raccomandata la combinazione di statine con integratori a base di riso rosso fermentato, sia per motivi farmacodinamici, in quanto il meccanismo d’azione è lo stesso, sia per la possibilità di indurre gli stessi effetti collaterali. Gli estratti di riso rosso fermentato vanno assunti preferenzialmente la sera.

La berberina

La berberina è un sale di ammonio quaternario appartenente al gruppo degli alcaloidi benzilisochinolinici. Si trova in alcune piante del genere Berberis (da cui il nome), di solito nelle radici, rizomi, fusti e corteccia. Il genere comprende circa 450-500 specie di arbusti sempreverdi e si trova nelle regioni temperate e subtropicali dell’Asia, Europa e America. La berberina è stata utilizzata per secoli in oriente, originariamente come rimedio contro la diarrea, mentre il suo impiego nei paesi occidentali è relativamente recente e prevalentemente legata all’uso di associazioni precostituite con riso rosso fermentato. Essa si è dimostrata efficace nel migliorare sia il profilo lipidico che glucidico. La berberina è dotata di meccanismi d’azione multipli: da un lato sembra infatti in grado di ridurre i livelli di RNA messaggero (mRNA) per la PCSK9 (Proproteina Convertasi Subtilisina/Kexina tipo 9), e quindi i livelli plasmatici di questa proteina. La PCSK9, prodotta essenzialmente dal fegato, si lega ai recettori per le LDL, diminuendone la capacità di ritornare sulla superficie cellulare dopo aver completato il ciclo di internalizzazione e di degradazione di una LDL. La PCSK9, quindi, riduce in ultima analisi la presenza dei recettori per le LDL sulla superficie degli epatociti. La berberina, d’altra parte, svolgerebbe anche effetti genici più specifici, stabilizzando l’mRNA che codifica per il recettore per le LDL. La combinazione di questi due meccanismi (stabilizzazione dell’mRNA e riduzione dell’attività della PCSK9) porterebbe ad un’aumentata presenza del recettore per le LDL sulla superficie dell’epatocita al conseguente incremento della captazione cellulare delle LDL e alla riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo. Anche la trigliceridemia si riduce per effetto della berberina e i livelli del colesterolo HDL aumenterebbero lievemente. La berberina sembra inoltre caratterizzata da un elevato profilo di tollerabilità alle dosi giornaliere attualmente impiegate (500-1500 mg/die).

Se i valori del tuo colesterolo ti preoccupano e vuoi riportarli a livelli ottimali contattami, sarò felice di aiutarti.