Ipotiroidismo e gravidanza

Tiroide e gravidanza

La tiroide è una ghiandola endocrina che si trova nella parte anteriore del collo. La sua funzione fondamentale è quella di sintetizzare due ormoni, T4 e T3, chiamati tiroxina e tri-iodotironina. La loro produzione è regolata dalla tireotropina (TSH da thyroid-stimulating hormone) la quale viene prodotta da un’altra ghiandola, l’ipofisi. T3 e T4 svolgono la loro azione in moltissimi processi corporei, in particolare nella donna interagiscono con gli ormoni sessuali (estrogeni e progesterone) per regolare il ciclo mestruale, l’ovulazione e gli eventi che permettono alla gravidanza di progredire normalmente. Durante la gravidanza, la corretta funzionalità della tiroide materna è essenziale per garantire la salute della gestante e il corretto sviluppo, soprattutto cerebrale, del nascituro. La gravidanza, a sua volta, influenza profondamente la funzione tiroidea determinando modificazioni funzionali volte ad assicurare un’adeguata quantità di ormoni tiroidei alla madre e al feto attraverso molteplici fenomeni di adattamento.

• La stimolazione della tiroide da parte della ß-hCG (ß-human Chorionic Gonadotropin o gonadotropina corionica umana) aumenta la produzione di ormoni tiroidei. La ß-hCG, a causa della sua elevata somiglianza nella struttura molecolare con il TSH, è in grado di stimolare la sintesi di T4 fino al raggiungimento di valori ematici 1,5 volte superiori rispetto alle donne non in gravidanza. Inoltre il volume tiroideo aumenta del 10% in caso di buon apporto iodico (40-50% in caso di carenza) così come aumenta la vascolarizzazione della ghiandola.
• L’aumento degli estrogeni circolanti determina un aumento della sintesi epatica di TBG (Thyroxine-Binding Globulin ovvero la globulina legane la tiroxina) che raggiunge livelli doppi rispetto allo stato pre-gravidico, con aumento del numero di siti di legame per il T4; di conseguenza, la concentrazione di ormoni tiroidei liberi (FT4 e FT3) diminuisce. Questa diminuzione stimola una maggiore produzione di TSH che, a sua volta, stimola il rilascio di T4 e T3.
• L’aumentata filtrazione glomerulare in gravidanza determina un’aumentata escrezione urinaria degli ioduri, che raggiungono i 250 µg/die, stimolando, con un meccanismo a feedback, la produzione di ormoni tiroidei.

Pertanto, la gravidanza determina un diverso quadro funzionale tiroideo, sia per l’ aumento della produzione di T3 e, soprattutto, T4, sia per l’azione TSH-simile della ß-hCG.

I meccanismi fisiologici di adattamento della funzione tiroidea rivestono notevole importanza perché fino alla 11ª-15ª settimana di gravidanza la tiroide del feto non è ancora formata, pertanto il feto necessita degli ormoni tiroidei materni per sviluppare i suoi organi e apparati, primo fra tutti il sistema nervoso centrale. In presenza di patologie tiroidee preesistenti, anche in forma subclinica, questi importanti adattamenti non si verificano in maniera corretta: la donna non riesce a far fronte all’aumentata richiesta di produzione ormonale con conseguente carenza di ormoni tiroidei a carico del feto. Durante i primi tre mesi l’effetto TSH simile della ß-hCG determina valori di FT4 ai limiti alti e di TSH più bassi. L’embrione dipende totalmente dagli ormoni tiroidei materni in quanto la tiroide fetale inizia a produrre ormoni nella seconda metà della gravidanza. Dal terzo mese in poi inizia la competizione materno fetale per lo iodio.

Ipotiroidismo

L’ipotiroidismo rappresenta la più frequente alterazione endocrina della donna in età fertile e si riscontra in gravidanza maggiormente rispetto alla condizione di ipertiroidismo. Se non trattato, è in grado di interferire negativamente sulla prognosi riproduttiva aumentando il rischio sia di esiti avversi, sia di alterazioni importanti e spesso permanenti dello sviluppo prenatale. Infatti, in caso di ipotiroidismo in gravidanza, numerose sono le complicanze, sia per la madre che per il feto: ipertensione materna con o senza preeclampsia, distacco della placenta, aborto spontaneo, parto pretermine, emorragia post-partum, basso peso alla nascita, mortalità neonatale, compromissione nello sviluppo intellettuale e fisico del feto, nonché aumentato rischio di malformazioni congenite. Pertanto, una diagnosi precoce e il corretto trattamento dell’ipotiroidismo, sia durante che in previsione di una gravidanza, risultano di cruciale importanza.

Donne con ipotiroidismo noto che iniziano una gravidanza

Nelle pazienti che sono già in terapia sostitutiva per un ipotiroidismo diagnosticato prima della gravidanza, la richiesta di levotiroxina aumenta durante la gestazione. L’incremento del dosaggio è necessario per mantenere l’eutiroidismo ovvero una buona funzionalità della tiroide e di solito è maggiore nelle pazienti con ipotiroidismo post tiroidectomia per morbo di Basedow o carcinoma della tiroide rispetto a quelle con tiroidite autoimmune. L’aumento medio della dose di L-tiroxina necessario per mantenere il TSH nella norma è circa del 45% (50 µg/die circa) nelle gravide con ipotiroidismo successivo a tiroidectomia e del 25% (25 µg/die circa) in quelle con ipotiroidismo autoimmune. Questa differenza può essere spiegata con il permanere di una modesta riserva funzionale tiroidea in alcune pazienti con tiroidite autoimmune. L’aumentato fabbisogno di L-tiroxina può rendersi evidente già nelle prime 4 settimane dal concepimento. In tutte le ipotiroidee che entrano in gravidanza è quindi consigliabile misurare il TSH immediatamente dopo la prima mancanza mestruale con il fine di mantenere valori di TSH < 2,5 mUI/L. Dopo il parto la neomamma deve ritornare al dosaggio di LT4 pre-gravidico e ricontrollare gli esami di funzionalità tiroidea dopo circa 6 settimane .

L’importanza dello iodio

Il passaggio transplacentare di tiroxina dalla madre al feto nella prima e nell’ultima fase della gestazione è modesto, ma molto importante per lo sviluppo cerebrale del feto. Se la madre è ipotiroidea in gravidanza, il sistema nervoso fetale può essere danneggiato dalla mancanza di tiroxina materna nelle prime settimane di gestazione, quando la tiroide del feto non ha ancora cominciato a funzionare, o, successivamente, se anche la tiroide del feto è ipofunzionante. Questa seconda evenienza si può verificare nelle gestanti esposte a grave carenza iodica che causa ipotiroidismo nella madre, nel feto e nel neonato. L’ipotiroidismo combinato materno, fetale e neonatale provoca un danno irreversibile dello sviluppo neurologico e intellettivo, che, nella sua forma più grave, configura il quadro clinico del cretinismo endemico.

Tutte le donne gravide dovrebbero assumere 250 μg al giorno di iodio. Questo obiettivo è raggiungibile tramite adeguata dieta o supplementazione di iodio con integratori (oltre al normale uso di sale iodato), possibilmente da iniziare prima della gravidanza, se programmata. Non c’è necessità di iniziare la supplementazione iodica in donne gravide in trattamento per ipertiroidismo o che assumano la levotiroxina. Devono essere evitate dosi eccessive di iodio (> 500 μg/die).

Infertilità e procreazione medicalmente assistita (PMA)

Nelle pazienti che eseguono accertamenti per infertilità, è raccomandata la determinazione del TSH. Nelle pazienti infertili con ipotiroidismo franco o subclinico o con tiroidite cronica autoimmune che desiderino gravidanza è raccomandata la terapia con LT4 allo scopo di raggiungere concentrazioni di TSH < 2.5 mUI/L prima della stimolazione ovarica. La funzionalità tiroidea dovrebbe essere controllata una settimana prima della stimolazione ovarica e due settimane dopo la stimolazione ovarica (prima del transfer) ma non in corso dei stimolazione ovarica.

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