Ipotiroidismo e terapia combinata

Tiroide e ipotiroidismo

L’ipotiroidismo è una condizione patologica caratterizzata da un’insufficiente produzione di ormoni da parte della tiroide, tra questi i più conosciuti ed importanti sono T4 (tetra-iodotironina o tiroxina) e T3 (tri-iodotironina). Se hai questa patologia, non sentirti solo, infatti è una tra le problematiche endocrinologiche più frequenti (interessando circa il 5% della popolazione) e colpisce maggiormente le donne e gli anziani.

Devi sapere che la secrezione degli ormoni tiroidei è mantenuta in equilibrio da un fine sistema di regolazione che coinvolge ipotalamo, ipofisi, tiroide e gli ormoni tiroidei stessi. La tireotropina (TSH dall’inglese thyroid stimulating hormone) prodotta dall’ipofisi, è il principale stimolatore della produzione degli ormoni tiroidei. La tiroide produce T4 in concentrazioni nettamente maggiori rispetto a T3 tuttavia quest’ultima rappresenta la forma attiva a livello cellulare e deriva per metabolizzazione della T4 a cui viene tolto un atomo di iodio da parte delle desiodasi, dei particolari enzimi che si trovano nei tessuti periferici e che appartengono alla famiglia delle selenoproteine chiamate così perché costituite appunto da selenio. Come puoi vedere nella Tabella 1 esistono tre forme di desiodasi.

Devi sapere che alterazioni genetiche delle desiodasi e la loro variabile distribuzione nei diversi organi possono influenzare la disponibilità della T3 a livello dei tessuti e spiegare perché questi possono risultare carenti di T3 a dispetto dei normali valori circolanti di T3 e di TSH.

In condizioni normali, quando si abbassano i livelli di ormoni tiroidei in circolo, la nostra ipofisi produce ulteriori quantità di TSH che a sua volta stimola la ghiandola tiroidea a produrre T3 e T4. Quando la quantità di questi due ormoni in circolo è sufficiente per le funzioni dell’organismo, l’ipofisi “mette a riposo” la tiroide, riducendo la produzione di TSH. La ghiandola tiroidea risponde quindi diminuendo a sua volta la sintesi di T3 e T4. Talvolta questo meccanismo semplice e perfetto può incepparsi ed è quello che si verifica quando si sviluppano disturbi della tiroide.

Liotironina (LT-3)

La liotironina (commercializzata in Italia con il nome di Liotir e Titre) può essere considerata l’ormone attivo. Dopo la somministrazione di LT-3 si raggiunge un picco di questo ormone nel sangue in 2-4 ore ma la sua emivita (ovvero il tempo necessario per ridurre del 50% la concentrazione di un farmaco nel sangue) è di 24 ore. La terapia con la sola LT-3 è pertanto limitata dalla difficoltà nell’ottenere livelli stabili di T3 nel nostro corpo e dalla possibilità che vi siano dei picchi di ormone responsabili di possibili effetti collaterali. Inoltre la breve emivita del farmaco comporta la necessità di tre somministrazioni al giorno e questo impone sicuramente un maggior impegno e costanza da parte di chi l’assume. Per tutti questi motivi in chi soffre di ipotiroidismo la terapia con la sola liotironina non è raccomandata dalle linee guida eccetto che per i pazienti con carcinoma differenziato della tiroide, nel periodo di preparazione alla terapia con radioiodio (Iodio 131). In questo caso infatti la breve emivita della L-T3 è vantaggiosa rispetto al lungo periodo di sospensione che richiederebbe la terapia con levotiroxina per la sua lunga emivita. La L-T3 incrementa rapidamente il TSH evitando di lasciare i pazienti con carcinoma differenziato della tiroide in un antipatico stato di ipotiroidismo.

Terapia sostitutiva con Levotiroxina (L-T4)

La terapia sostitutiva con ormone tiroideo è indicata quando viene confermata la diagnosi di ipotiroidismo con lo scopo di determinare la scomparsa dei segni e dei sintomi e di normalizzare i livelli del TSH e degli ormoni tiroidei (FT3 ed FT4 ) nel sangue. Il trattamento convenzionale approvato dalle linee guida nazionali ed internazionali è la terapia con la sola L-T4 (commercializzata in Italia con il nome di Levotiroxina Ari, Tifactor, Tiche, Tirosint, Levotirsol, Eutirox, Levotiroxina Teva, Syntroxine). La T4 nel sangue raggiunge un picco di concentrazione 2-4 ore dopo l’assunzione per bocca e la sua emivita plasmatica è di circa una settimana.

Terapia combinata con levotiroxina e liotironina

La levotiroxina, proprio per quel complesso meccanismo che ti ho spiegato poco sopra, non è attiva e per funzionare deve essere trasformata nell’ormone attivo T3. In alcune persone questa conversione non avviene in modo corretto con la conseguenza che i livelli di T3 possono essere bassi o ai limiti inferiori di norma pur non essendo presenti alterazioni dei parametri laboratoristici. Potresti così continuare ad avere i sintomi suggestivi di ipotiroidismo (ridotta performance psico-motoria, disturbi di attenzione con ridotta memoria, aumento di peso, gonfiore, stanchezza, affaticamento, depressone) nonostante tu abbia raggiunto la normalizzazione del TSH e questo risulta particolarmente frustrante. Questo fallimento clinico della terapia sostitutiva a dispetto di una normalizzazione degli esami di laboratorio, crea qualche dubbio sulla possibilità che la produzione di T3 che si ottiene durante la monoterapia con LT-4, possa essere equivalente alla secrezione spontanea di T3 nei soggetti senza ipotiroidismo e ciò potrebbe suggerire che la terapia combinata LT-4/LT-3 potrebbe essere utile in alcuni pazienti ipotiroidei per migliorare la loro qualità di vita ed evitare gli effetti negativi di una condizione di deficit dell’ormone attivo nei tessuti periferici.

Il problema della carenza di T3 viene sentito particolarmente da chi è stato sottoposto a tiroidectomia in cui vi è assenza della produzione di T3 da parte della tiroide che è stata appunto asportata. In alcune di queste persone si è notato che, durante la terapia sostitutiva con levotiroxina, è presente una diminuzione dell’FT3 ed un aumento dell’FT4 con un’inversione del fisiologico rapporto tra i due ormoni FT3/FT4. La normale produzione della T3 potrebbe non essere perfettamente compensata dall’aumentata desiodazione periferica della T4 durante la monoterapia e risulta inutile e dannoso aumentare la dose di LT-4 per normalizzare i livelli di T3 plasmatica e tentare di risolvere i fastidiosi sintomi. Inoltre come ti ho accennato prima, alcune persone possono presentare alterazioni genetiche che comportano un’alterata funzione dell’enzima responsabile della produzione di T3 nei tessuti (polimorfismo dei geni della desiodasi di tipo 2). A questo si possono ricollegare i diminuiti livelli di T3 a livello del cervello o in altri tessuti che potrebbero dare luogo alla persistenza dei sintomi dell’ipotiroidismo durante la terapia con la sola levotiroxina. Su tali basi la terapia combinata con levotiroxina e liotironina potrebbe ristabilire i fisiologici livelli di entrambi gli ormoni e potrebbe essere utile per ripristinare l’eutiroidismo sia biochimico che clinico.

Terapia combinata: come e quando assumerla

Data la necessità di personalizzare la terapia e migliorare la qualità di vita dei pazienti, società internazionali di endocrinologia quali la European Thyroid Association (ETA) e l’American Thyroid Association (ATA) hanno formulato delle linee guida da poter seguire, ti elenco qui i punti chiave che potrebbero interessarti:

• la terapia con L-T4/L-T3 può essere utilizzata nelle persone con ipotiroidismo che rimangono persistentemente sintomatiche durante la terapia sostitutiva con la sola LT4, a dispetto della normalizzazione dei valori di TSH nel sangue;
• la terapia combinata va prescritta da un esperto endocrinologo e va sospesa se non si osserva alcun beneficio dopo 3 mesi;
• la terapia combinata va assunta con un rapporto di L-T4/L-T3 tra 13:1 e 20:1. I due ormoni devono essere assunti separatamente durante la giornata; la levotiroxina una volta al giorno prima di colazione; la liotironina due volte al giorno, prima di colazione e due ore dopo la cena;
• la terapia combinata richiede uno stretto monitoraggio per evitare effetti collaterali, lo scopo è quello di ottenere non solo la normalizzazione del TSH ma anche di FT3, FT4 e del rapporto FT4/FT3. Il prelievo del sangue va eseguito la mattina, prima dell’assunzione della terapia;
• la terapia con liotironina non è raccomandata nei bambini, nelle donne in gravidanza, nelle persone con problemi cardiaci (storia di aritmia o malattia ischemica).

Se vuoi sapere se la tua terapia per la tiroide è corretta o se persistono ancora sintomi dell’ipotiroidismo nonostante tu stia assumendo la cura ormonale sostitutiva, non esitare a contattarmi, sarò felice di aiutarti.