La neuropatia diabetica

Definizione ed epidemiologia

La neuropatia diabetica è una complicanza del diabete mellito causata da un eccessivo livello di zucchero nel sangue che danneggia le cellule nervose causando disfunzione o addirittura la morte del nervo. Si definisce come la presenza di sintomi o segni di disfunzione del sistema nervoso periferico in soggetti affetti da diabete mellito dopo aver escluso altre possibili cause di neuropatia. Il decorso è generalmente cronico-progressivo, con esordio subdolo e con sintomi che variano in base all’estensione e all’interessamento delle strutture nervose. I meccanismi alla base della neuropatia diabetica non sono ancora noti del tutto ma sembra che i nervi possano essere danneggiati in due modi ovvero per la microangiopatia e per l’alterazione metabolica. Nel primo caso si ha una modificazione della circolazione con riduzione dell’apporto di sangue a livello dei capillari nervosi, nell’alterazione metabolica, invece, si verifica un danno metabolico diretto alle fibre nervose, come un accumulo di zuccheri che, nel tempo, provoca un perdita della guaina protettiva del nervo (demielinizzazione).

La neuropatia (o polineuropatia quando vengono colpiti più nervi) diabetica è tra le più frequenti complicanze a lungo termine del diabete, presente nel 30%-40% dei diabetici mentre solo il 10% è sintomatico. L’età, la durata della malattia diabetica e il grado di controllo glicemico sono i fattori più importanti che condizionano l’insorgenza della neuropatia periferica.

Si distingue in neuropatia periferica e neuropatia autonomica. La neuropatia periferica, che colpisce il 30% dei pazienti affetti da diabete, va ad intaccare i nervi che vanno dalla periferia (pelle, braccia e gambe) al midollo spinale. Sono costituiti essenzialmente da fibre nervose per la sensibilità tattile, termica, dolorifica e fibre nervose che controllano l’attività dei muscoli del nostro apparato locomotore. La neuropatia autonomica coinvolge i nervi che controllano le cosiddette funzioni autonome del corpo, che includono il cuore, la circolazione, la digestione, l’equilibrio ormonale, l’attività renale ed epatica, la pressione sanguigna e altre funzioni autonome (che non necessitano del nostro coinvolgimento cosciente).

La neuropatia diabetica ha grandi ripercussioni sulla qualità di vita, sulla morbilità e sulla mortalità, non solo per il suo importante ruolo nello sviluppo di ulcere al piede, ma anche per l’impatto invalidante delle forme dolorose e dei deficit neurologici sensitivi e motori oltre che per l’incremento del rischio cardiovascolare che si associa alla neuropatia autonomica.

I sintomi

I sintomi della neuropatia diabetica variano a seconda delle fasi della malattia, inizialmente appaiono sfumati o lievi per poi aggravarsi man mano che procede la compromissione dei nervi. I sintomi possono inoltre essere continui, sub continui, intermittenti, occasionali ed essere suscitati da alcuni stimoli esterni interferenti, da posture specifiche o da manovre provocatorie. Caratteristica comune di tutte le manifestazioni sintomatologiche è che la sofferenza del nervo periferico è direttamente proporzionale alla lunghezza della struttura nervosa, per tale ragione la prevalente localizzazione distale agli arti inferiori è dovuta alla maggior lunghezza dei nervi rispetto ad altre zone del corpo.

I sintomi sensitivi

La presentazione sensitiva della neuropatia diabetica è caratterizzata da ipoestesie ovvero una riduzione della sensibilità tattile superficiale, propriocettiva, termica e dolorifica con localizzazione “a calza”, da parestesie (formicolii), disestesie (disturbo nella percezione degli stimoli sensitivi che vengono avvertiti in modo anomalo), allodinie (sensazione dolorosa suscitata da uno stimolo normalmente non doloroso) o dolore. Con l’aggravarsi di questa condizione si può avere una netta riduzione della sensibilità dolorifica che riduce la capacità di difesa del soggetto, che è spesso totalmente inconsapevole del processo che sta avvenendo.

Sintomi motori e deformità dei piedi

Il danno neuropatico può determinare atrofia dei muscoli intrinseci del piede con alterazioni anatomiche del piede stesso e squilibrio nella funzionalità dei muscoli estensori e flessori. Il risultato dell’alterazione nella meccanica dell’arto è lo sviluppo di una serie di deformità come dita ad artiglio o a martello, alluce valgo o cavismo plantare. Queste, pur non essendo caratteristiche esclusive della neuropatia, risultano particolarmente influenti sull’evoluzione della patologia e sullo sviluppo di lesioni ulcerative. Da un lato, infatti, si determinano traumatismi da conflitto all’interno della calzatura a causa di ripetuti sfregamenti della cute del piede, dall’altro è presente un’alterazione della sensibilità propriocettiva con conseguente incapacità di difesa dal danno meccanico. A tutto ciò si deve sommare lo sviluppo di callosità determinate dall’azione combinata della riduzione della sensibilità propriocettiva con le alterazioni anatomiche che alterano la meccanica del passo e determinano conseguentemente la creazione di aree di maggior pressione. La prima fra tutte risulta in questo senso lo spostamento anteriore dei cuscinetti adiposi in corrispondenza delle teste metatarsali che determina un conflitto diretto tra le teste metatarsali stesse e il terreno. Queste aree di maggior pressione e di ipercheratosi diventeranno sede dello sviluppo di lesioni ulcerative. E’ inoltre possibile che ci sia una diminuzione della forza muscolare delle gambe e dei piedi con facile esauribilità dopo sforzi di non particolare intensità, specie nella deambulazione, cosi come un senso di pesantezza muscolare o di astenia.

Sintomi autonomici

Le alterazioni del sistema nervoso autonomo associate alla malattia diabetica coinvolgono diverse parti del corpo e possono determinare una sintomatologia spesso anche molto invalidante per la qualità di vita. Spesso questi sintomi vengono riferiti a carico di apparato cardiovascolare, gastrointestinale e genitourinario e si presentano tipicamente come stipsi, dispepsia, ipotensione ortostatica (eccessiva caduta della pressione arteriosa, quando si assume la posizione eretta), intolleranza all’attività fisica, palpitazioni, disfunzione genitale e urinaria e alterazione della sudorazione.

Neuropatia diabetica dolorosa

Le neuropatia diabetica dolorosa è definita come un dolore che insorge quale conseguenza diretta di alterazioni nel sistema sensitivo-motorio periferico in un soggetto con diabete. Ha una prevalenza intorno al 16-30% dei pazienti neuropatici. Nelle forme tipiche esordisce con dolore urente, accompagnato da iperalgesia e allodinia. La sintomatologia dolorosa, che tende a peggiorare durante le ore notturne interferendo con il riposo, è in generale di tipo urente o trafittivo, continuo o parossistico, localizzato ai piedi e accentuato dal calore; talvolta il paziente trova sollievo mettendo i piedi in acqua fredda oppure camminando avanti e indietro per la stanza.

Neuropatia diabetica e piede diabetico

Nella formazione delle ulcere la neuropatia sensitivo-motoria e autonomica agiscono in maniera sinergica: a causa del danno a carico del sistema nervoso autonomo si ha una denervazione a carico delle ghiandole sudoripare degli arti inferiori e quindi una ridotta idratazione della pelle (specialmente a livello del piede) che perde la propria elasticità, diventando dura ma al contempo fragile; ciò porta alla comparsa di fissurazioni, ragadi o ulcere tipicamente nella sede plantare. La neuropatia sensitivo-motoria, inoltre, porta ad una riduzione della sensibilità dolorifica, all’alterata percezione del dolore e all’incapacità di difesa del soggetto che è spesso totalmente inconsapevole del processo che sta avvenendo.

Neuro-osteoartropatia di Charcot

La neuro-osteoartropatia di Charcot è una complicanza rara del diabete mellito che colpisce ossa e articolazioni del piede con gravi alterazioni dei normali rapporti osteoarticolari che possono comportare vari gradi di deformità e possibile presenza di ulcerazioni e fratture. Alterazioni simili sono riscontrabili in altre condizioni caratterizzate dalla compromissione del sistema nervoso periferico che hanno una causa diversa dal diabete mellito come il potus o altre neuropatie. Per ulteriori approfondimenti leggi il mio articolo “il piede di Charcot“.

La diagnosi di neuropatia

La diagnosi di neuropatia diabetica è quasi esclusivamente clinica e si basa su cinque parametri: sintomi, esame obiettivo, test per la sensibilità, test per il sistema nervoso vegetativo, studi elettrofisiologici. L’anamnesi e l’esame obiettivo comprendono:

• segni sensitivi: l’esame delle diverse sensibilità superficiali (tattile, termica e dolorifica) e profonde (tattile profonda, del senso di posizione e di movimento, vibratoria) consente di rilevare in genere una riduzione o assenza della percezione degli stimoli apportati nei diversi distretti corporei;
• segni motori: l’esame obiettivo della forza globale (arto intero, delle dita del piede e delle mani), oltre alla valutazione della muscolatura permette di apprezzare una riduzione di forza nelle manovre contro resistenza. E’ importante, inoltre, la valutazione dei riflessi profondi dell’arto inferiore, in particolare l’achilleo e il rotuleo, che si presentano ridotti in intensità o assenti;
• segni disautonomici: Il paziente riferisce sintomi quali stipsi, dispepsia, ipotensione ortostatica, intolleranza all’attività fisica, palpitazioni, disfunzione genitale e urinaria, alterazioni della sudorazione.

Il test per la sensibilità nervosa per la diagnosi di neuropatia diabetica comprende due diversi step: il monofilamento e la valutazione della soglia di sensibilità vibratoria. Il monofilamento valuta la sensibilità pressoria cutanea ed il rischio di comparsa di lesioni ulcerative al piede. Un filamento standardizzato (monofilamento di Semmes Weinstein calibrato a 10 grammi) viene appoggiato sulla cute del piede e lievemente premuto così che il filamento si pieghi, ad ogni applicazione viene chiesto al paziente se sente o meno la pressione esercitata dal monofilamento. La soglia di sensibilità vibratoria viene invece misurata tramite il biotesiometro che viene posizionato a livello dell’alluce o dei malleoli e trasmette uno stimolo vibratorio della frequenza di 120 Hertz a un’intensità che varia da zero a 50 Volt. Lo stimolo viene trasmesso dall’operatore a intensità crescente e si chiede al paziente di riferire il momento iniziale di percezione dello stimolo. Tale voltaggio corrisponde alla soglia di sensibilità vibratoria. La riduzione della soglia, processo che avviene anche con l’avanzare dell’età, è predittivo del possibile sviluppo di ulcere. I test per la valutazione del sistema nervoso vegetativo, invece, si basano sull’analisi delle variazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca in seguito all’esecuzione di alcune semplici manovre. Infine gli studi elettrofisiologici misurano la capacità di un nervo periferico di trasmettere impulsi nervosi e permettendo di stabilire se si è in presenza di un danno al nervo stesso.

Terapia

La terapia della neuropatia diabetica si basa sul controllo glicometabolico e su una serie di approcci farmacologici. Uno stile di vita salutare, con una dieta equilibrata e una regolare attività fisica che aiuti a tenere sotto controllo la glicemia ed il peso corporeo, è fondamentale per rallentarne la progressione della neuropatia e prevenirne le complicanze. Per la prevenzione del piede diabetico è importantissima un’accurata igiene quotidiana con un’attenta ispezione della cute e delle unghie, l’uso di creme idratanti per evitare l’eccessiva secchezza della pelle e l’utilizzo di adeguate calzature con plantari: per ulteriori consigli leggi il mio articolo “10 consigli per la cura del piede diabetico“. La terapia farmacologica del dolore neuropatico è da attuarsi in base ai differenti livelli di gravità. Nelle fasi iniziali è possibile ricorrere agli integratori (vitamine del gruppo B, acetil L-carnitina e acido alfa-lipoico), successivamente si può ricorrere all’uso saltuario di antinfiammatori non steroidei (FANS) o paracetamolo fino ad arrivare all’assunzione di antidepressivi triciclici come l’amitriptilina o gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina e serotonina (duloxetina, venlafaxina), di antiepilettici (gabapentin, pregabalin) o di derivati degli oppiodi. Sono inoltre disponibili analgesici locali da utilizzare quando il dolore è localizzato (capsaicina, lidocaina).

Se vuoi ulteriori chiarimenti sulla neuropatia diabetica non esitare a contattarmi.