La tiroide secca

La tiroide

La tiroide è una ghiandola endocrina posta anteriormente alla base del collo deputata alla sintesi degli ormoni tiroidei. Questi contengono iodio nella quantità di 4 atomi nel caso della tetraiodotironina o tiroxina (T4) e 3 atomi nel caso della triiodotironina (T3). L’ormone cosiddetto attivo, e cioè in grado di mediare gli effetti controllati dalla funzione della ghiandola, è la T3 contrariamente alla T4 che è un precursore ormonale, di per sé poco attivo, il quale, perdendo un atomo di iodio ad opera di specifici enzimi chiamati desiodasi, è convertito in T3. Le desiodasi (D1, D2 e D3) sono seleno-proteine ovvero proteine contenenti un atomo di selenio (per maggiore informazione sulle fonti di selenio leggi l’articolo “il selenio un elemento essenziale per la vita”). La D1 e la D2 hanno un’azione promuovente la conversione di T4 a T3, la D3, invece, inattivante, trasformando la T3 in T2 e la T4 in reverse T3 (rT3). La T4 pertanto può essere destinata o alla via dell’attivazione o a quella della degradazione a seconda che nella cellula di verifichi la predominanza di uno degli enzimi sull’altro. Per meglio farvi capire questo concetto e di quanto sia importante questo meccanismo vi faccio un esempio: il tessuto adiposo bruno ha il compito di produrre calore e questo può avvenire solo se aumenta la D2 che a sua volta eleva le concentrazioni di T3 che legandosi al suo recettore determina la sintesi di proteine ed infine la produzione di calore. La T4 rappresenta pertanto la principale sorgente per la formazione di T3. La tiroide produce la totalità della T4 che è contenuta nell’organismo e solo il 20% della T3 presente nei tessuti. L’80% della T3 cellulare deriva pertanto dalla conversione della T4 in T3 nei tessuti del nostro organismo regolata dall’attività della D1 e D2 le quali presentano un diverso livello di espressione a livello dei vari tessuti dell’organismo e affinità differenti per la T4. Ad esempio la D1 è espressa soprattutto in fegato e reni, mentre la D2 in cervello, tessuto adiposo bruno, muscolo scheletrico e cute. La T3, sia quella rilasciata direttamente dalla tiroide che quella formata a partire dalla T4, svolge numerosi azioni fondamentali necessarie sia per lo sviluppo del sistema nervoso centrale e scheletrico nel feto sia nelle fasi postnatali che coinvolgono il metabolismo basale, le funzioni dell’apparato cardio-vascolare, gastro-intestinale e respiratorio e azioni sul sistema nervoso centrale, emopoietico ed endocrino. E’ quindi chiaro che una riduzione della funzione tiroidea può avere delle conseguenze catastrofiche sullo sviluppo, sulla crescita e in generale sul nostro stato di salute.

L’ipotiroidismo

Cos’è l’ipotiroidismo

L’ipotiroidismo è una sindrome causata dall’incapacità della tiroide di sintetizzare una sufficiente quantità di ormoni adeguata all’esigenza del nostro organismo. Le cause più comuni di tale condizione sono la tiroidite cronica autoimmune (tiroidite di Hashimoto), il deficit di iodio, l’asportazione chirurgica parziale o totale della tiroide (tiroidectomia), il trattamento ablativo con radioiodio, alcuni farmaci, o gli esiti di una tiroidite virale (tiroidite subacuta di De Quervain). Per una trattazione più dettagliata leggi il mio articolo “ipotiroidismo”.

Agli esami del sangue ritroveremo elevati valori di tireotropina (TSH da thyroid-stimulating hormone) talvolta associati a bassi livelli di FT4 e FT3. Quando la causa di ipotiroidismo è la tiroidite di Hashimoto nel sangue saranno presenti anche gli anticorpi anti-tireoperossidasi (Ab anti-TPO) e/o anticorpi anti-tireoglobulina (Ab anti-Tg).

Il mancato riconoscimento di un ipotiroidismo o il suo mancato trattamento determina un quadro clinico molto importante noto come mixedema; per fortuna al giorno d’oggi non si arriva quasi mai a queste condizioni estreme poiché l’ipofunzione tiroidea viene riconosciuta precocemente. I sintomi più comuni dell’ipotiroidismo includono: aumento di peso, intolleranza al freddo, rallentamento delle funzioni intellettive, cardio-vascolari e gastro-intestinali, stanchezza, secchezza della cute, fragilità dei capelli e alterazioni mestruali, infertilità.

La storia della terapia dell’ipotiroidismo

Nel 1850 fu descritto il primo caso di ipotiroidismo e 50 anni più tardi furono disponibili i primi trattamenti, derivati naturali contenenti T4 e T3, estratti parzialmente purificati di tiroide bovina o di tiroide essiccata di ovini e suini. I farmaci sintetici sono entrati in uso solo a partire dagli anni ’50. I primi studi clinici dimostrarono sia l’efficacia degli agenti naturali che di quelli sintetici, ma nacque la preoccupazione per l’imprecisione della titolazione delle preparazioni naturali e per gli eventi avversi associati con le preparazioni contenenti T3, sia sintetiche che naturali. In Italia fino al termine del 2018 erano in commercio le formulazioni precostituite sintetiche con un rapporto fisso di levotiroxina e liotironina di 3,4 a 1: Tiroide Ibsa 33 (LT4 19,54 mcg + LT3 5,69 mcg), Tiroide Ibsa 125 (LT4 74 mcg + LT3 21,4 mcg). In seguito alla dimostrazione della conversione periferica della T4 in T3 all’inizio degli anni ’70, progressivamente si prescrisse preferenzialmente a tutti una monoterapia a base di levotiroxina che tutt’ora continua. Quest’ultima è una terapia semplice in cui l’ormone è somministrato una volta al giorno per bocca, generalmente la mattina a digiuno, circa 40 minuti prima di colazione. Recentemente, in aggiunta alla formulazione solida in compresse di levotiroxina, sono state introdotte una formulazione liquida e in capsule soft gel che ne migliorano l’assorbimento e permettono di ridurre i tempi tra la somministrazione e la colazione, un importante fattore di disagio per i pazienti, e di migliorare l’assimilazione dell’ormone in condizioni che notoriamente alterano questo processo, come nelle persone affette da malattie gastriche ed intestinali quali la celiachia o il concomitante utilizzo di alcuni farmaci (ad esempio anti-acidi e preparati contenenti calcio o ferro).

La tiroide secca

Cos’è la tiroide secca

La tiroide secca (detta anche tiroide secca di maiale, tiroide secca naturale o in inglese natural desiccated thyroid) è un farmaco naturale in polvere estratto dalla tiroide di maiale dopo un processo di purificazione e di standardizzazione. Tale preparato è stato utilizzato per più di 100 anni tuttavia nel 2011 è stato tolto dal commercio in Italia e attualmente è acquistabile presso alcune farmacie galeniche qualificate. Le compresse o le capsule di tiroide secca vengono realizzato direttamente dal farmacista dietro presentazione di una ricetta medica ripetibile della validità di 6 mesi e utilizzabile per al massimo 10 preparazioni. Il principio attivo, importato nella maggior parte dei casi dall’America o dalla Spagna, è la tiroide secca USP (United States Pharmacopeia ovvero preparata secondo le indicazioni della farmacopea americana), al suo interno ritroviamo:

• T3: 9 mcg/grano
• T4: 38 mcg/grano
• T1 (mono-iodio tironina), T2 (di-iodio tironina), iodio e calcitonina: in tracce

Le quantità di ormone sono espresse in microgrammi (mcg), la stessa unità di misura utilizzata anche per l’ormone sintetico. Il grano è un’unità di misura di peso anglosassone pari a 65 mg di polvere di tiroide secca, alcune marche tuttavia fanno corrispondere un grano a 60 mg. Nello specifico facendo riferimento ai farmaci americani, Nature-Throid e WP Thyroid (Westhroid Pure), attualmente ritirate dal mercato, fanno corrispondere un grano a 65 mg, mentre Armour e il generico NP Thyroid a 60 mg. La farmacopea americana negli anni ’80 ha stabilito che la quantità di ormone presente per ogni grano fosse di 9 mcg per la T3 e di 38 mcg per la T4 con una tolleranza del 10% ovvero una quantità minima e massima dell’ormone presente per la T3 compresa tra 8,1 e 9,9 mcg e per la T4 tra 34,2 e 41,8 mcg. Fa eccezione la Thyroid dell’azienda canadese Erfa, preparata in compresse da 30, 60 e 125 mg che presentano rispettivamente 4, 8 e 17 mcg di T3 e 18, 35 e 73 mcg di T4.

La tiroide secca contiene inoltre tracce di T1 e T2 la cui quantità non viene espressamente definita in quanto il metodo di misura non è stato standardizzato.

Generalmente 1 mg di tiroide secca è equivalente a circa 1,667 mcg di levotiroxina ma le quantità di T4 e T3 in ogni estratto può variare leggermente.

Chi può trarre vantaggi dalla terapia con la tiroide secca e perché

Il 5-10% dei pazienti che assumono la sola levotiroxina, nonostante l’attuazione di una corretta terapia e pur avendo esami nei limiti di norma, continuano a lamentare i sintomi dell’ipotiroidismo come stanchezza, aumento di peso, brain fog (letteralmente cervello annebbiato) con significative ripercussioni sullo stato di benessere. Sembra pertanto che la piccola quantità di T3 che la tiroide produce abbia un ruolo chiave nel raggiungimento del senso di benessere e ciò si evidenzia in particolare nei soggetti affetti da ipotiroidismo insorto dopo l’asportazione della tiroide nei quali, dopo l’assunzione della terapia sostitutiva con la sola levotiroxina, a parità di TSH i livelli di T3 risultano inferiori rispetto ai soggetti sani. Nell’ipotiroidismo successivo a tiroidectomia o a radioiodio, infatti, la produzione di ormoni tiroidei è completamente assente e, in caso di assunzione di terapia sostitutiva con la sola levotiroxina, i livelli circolanti di T3 dipendono unicamente dalla conversione periferica a livello degli organi bersaglio. La levotiroxina assunta viene meno efficacemente convertita in T3 con la conseguente carenza tissutale dell’ormone attivo e il permanere dei sintomi. La principale causa della riduzione della conversione periferica di T4 in T3 è stata imputata all’esistenza di una variante del gene della desiodasi di tipo 2 (DIO2) che ne riduce l’attività funzionale. Sappiamo che la desiodasi di tipo 2 costituisce il più importante meccanismo di controllo della produzione locoregionale di T3, per cui rappresenta la maggior risorsa di ormone a livello cerebrale. Pertanto, dal momento che i pazienti ipotiroidei in assenza di produzione endogena dell’ormone sono quasi totalmente dipendenti dalla conversione locale di T4 in T3 mediata da DIO2, varianti polimorfe meno efficienti di questo enzima dovrebbero associarsi a un ridotto pool di T3 a livello cerebrale e, dunque, a una minore sensazione di benessere da parte del paziente. E’ pertanto comprensibile che soprattutto questi pazienti possano trovare un netto beneficio nell’utilizzo di tale terapia.

Dieci domande e risposte sulla tiroide secca

1. Che differenza c’è tra la tiroide secca di maiale, la tiroide galenica IBSA, il Novothyral e la terapia combinata con liotironina e levotiroxina?
   La tiroide secca è una sostanza di origine naturale che contiene ormoni bioidentici estratti dalla ghiandola tiroidea suina mentre tutte le altre sono terapie a base di ormoni sintetici. Nello specifico, la tiroide Ibsa galenica, acquistabile in Italia in alcune farmacie galeniche, è un’associazione precostituita che riproduce la stessa proporzione di LT4 e LT3 presenti in quella originale ovvero 3,4 a 1 (vedi descrizione nel testo). Il Novothyral della casa farmaceutica Merck, è un’associazione precostituita di ormoni di sintesi, con rapporto 5 a 1, in compresse da 75 (75 mcg di LT4 e 15 mcg di LT3) o da 100 (100 mcg di LT4 e 20 mcg di LT3) acquistabile all’estero o in specifiche farmacie internazionali. La terapia combinata con farmaci sintetici a base di levotiroxina e liotironina presenta il vantaggio di essere flessibile in quanto i dosaggi e i rapporti dei due ormoni sono variabili e personalizzabili in base alla risposta di ogni soggetto non presentando uno schema terapeutico precostituito, i farmaci sono facilmente reperibili in qualsiasi farmacia.
2. Da dove proviene la materia prima della secca?
   La tiroide del maiale proviene da suini allevati a scopo alimentare umano.
3. Come devo assumere la tiroide secca?
   La tiroide secca va assunta al mattino a digiuno, 30-60 minuti prima della colazione e lontano da sostanze interferenti con il suo assorbimento e/o il suo metabolismo (esempio integratori di calcio o ferro). In caso di assunzione anche in altre fasce orarie si raccomanda di assumerla due ore dopo il pasto. Inoltre Il giorno del prelievo di sangue per il controllo degli esami va assunta dopo il prelievo stesso, ciò vale per tutti gli ormoni tiroidei anche quelli sintetici.
4. L’assorbimento gastro-intestinale della tiroide secca è diverso rispetto agli ormoni tiroidei sintetici?
   No, l’assorbimento del farmaco naturale e quello di sintesi è simile ed è direttamente condizionato dall’acidità gastrica. Per tale motivazione bisognerebbe assumere la tiroide secca distante almeno 4 ore da eventuale terapia con gastroprotettore. L’emivita della LT4, nell’uomo, è di circa sette giorni, mentre quella della LT3 è molto più breve (meno di 24 ore) con un picco di concentrazione dopo circa 2,5–3 ore dalla somministrazione.
5. La tiroide secca è un farmaco mutuabile?
   No, non è dispensato dal servizio sanitario nazionale ed è acquistabile in alcune farmacie galeniche specializzate oppure nelle farmacie internazionali extraterritoriali (Svizzera, San Marino, Città del Vaticano) dietro presentazione di ricetta bianca rilasciata da qualsiasi medico.
6. Posso decidere di assumere la tiroide secca in autonomia senza prescrizione?
   No, devi rivolgerti al tuo endocrinologo di fiducia che ti saprà indicare il dosaggio giusto per te.
7. La tiroide secca contiene glutine o lattosio?
   La tiroide secca non contiene glutine mentre può contenere minime quantità di lattosio che può creare problemi a quei soggetti estremamente sensibili. A titolo esemplificativo 1 grammo di tiroide secca contiene 9 mg di lattosio mentre 1 bicchiere di latte (circa 230 ml) ne contiene 12-15 mg.
8. Quali sono gli effetti collaterali della tiroide secca?
   Alcuni effetti indesiderati possono comparire se si è intolleranti al prodotto o agli eccipienti utilizzati per la formulazione della capsula o compressa. Altri effetti collaterali possono comparire se il dosaggio è eccessivo con conseguente ipertiroidismo iatrogeno (tachicardia, ansia, tremori, sudorazione).
9. Perché non vengono più venduta la tiroide Ibsa e la tiroide secca in Italia?
   Questi due prodotti non sono più commercializzati in quanto l’azienda produttrice ha deciso autonomamente di interromperne la produzione, in particolare la IBSA aveva dichiarato che tale decisione era dovuta ad aspetti produttivi di approvvigionamento sul mercato del prodotto. Non sono mai stati oggetto di provvedimenti di ritiro da parte dell’agenzia italiana del farmaco per motivi legati alla salute pubblica infatti possono essere ancora prescritti e preparati dalla farmacia come galenici.
10. Perché la maggior parte degli endocrinologi prescrive la sola terapia con levotiroxina?
    Ciò accade perché le linee guida americane dell’ATA-AACE (American Thyroid Association-American Association of Clinical Endocrinologists) ed europea ETA (European Thyroid Association) raccomandano fortemente la monoterapia con levotiroxina con la motivazione che non esistono studi controllati che supportino l’uso preferenziale di ormone tiroideo essiccato piuttosto che di levotiroxina sintetica nella terapia dell’ipotiroidismo. Pur preferendo la monoterapia con levotiroxina, includono tra le possibili opzioni terapeutiche, ad esclusiva gestione specialistica, l’uso della terapia combinata LT4/LT3 che può essere considerata nei pazienti con dei normali valori di TSH e FT4, che continuano a lamentare sintomi di ipotiroidismo. La terapia combinata con LT4 e LT3 viene controindicata nei pazienti anziani o con problemi cardiovascolari, nelle donne che programmino il concepimento o in gravidanza.

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