Malattie della tiroide nelle persone anziane

Introduzione

Le malattie della tiroide sono tra le malattie endocrinologiche più comuni nella popolazione e si possono manifestare con varie combinazioni di ipotiroidismo ipertiroidismo e tireopatia nodulare. Esse colpiscono preferibilmente le donne ed aumentano con l’aumentare dell’età e quindi sono più frequenti nel paziente anziano nel quale contribuiscono a complicare la situazione generale del soggetto spesso affetto da altre patologie. La definizione di anziano non è codificata ed è in parte arbitraria: il limite di età è compreso, convenzionalmente, tra 65 e 70 anni. Negli ultimi decenni, la percentuale di soggetti con età superiore a 65 anni è aumentata ed entro il 2030 gli over 65 raggiungeranno circa il 12%-13% della popolazione totale. Tale numero è destinato a crescere a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita e, conseguentemente, un numero sempre più crescente di persone soffriranno di disturbi della tiroide.

Nella polazione generale la prevalenza dell’ipotiroidismo clinico, condizione in cui il TSH (ormone tireostimolante o tireotropina) è alto con FT3 (triiodotironina libera) ed FT4 (tiroxina libera) bassi è dello 0,4%; la prevalenza dell’ipotiroidismo subclinico (TSH alto con FT3 ed FT4 normali) è del 9%, quella dell’ipertiroidismo clinico (TSH basso con FT3 e FT4 elevati) è dello 0,1% e quella dell’ipertiroidismo subclinico (TSH basso ma FT3 e FT4 nei limiti di normalità) è del 2,1%.

Fisiopatologia tiroidea nell’anziano

La funzione tiroidea è dipendente dall’asse ormonale ipotalamo – ipofisi – tiroide attraverso l’azione del TRH (ormone di rilascio della tireotropina), un ormone prodotto dall’ipotalamo che stimola l’ipofisi anteriore a rilasciare il TSH, il quale a sua volta ha come organo bersaglio la tiroide, nello specifico le cellule follicolari della tiroide le quali producono e rilasciano gli ormoni tiroidei (quasi esclusivamente T4). Infatti la T4 è unicamente prodotta dalla ghiandola tiroidea, la maggior parte della T3 circolante, invece, deriva dalla conversione della T4 da parte dei diversi organi bersaglio e solo in piccola parte dalla secrezione della tiroide. Gli ormoni tiroidei hanno un ruolo fondamentale per il nostro organismo in quanto regolano il metabolismo lipidico glucidico e proteico, il consumo di ossigeno e la produzione di calore.

Le modificazioni della neuroregolazione indotte dall’età riducono nell’anziano la sintesi e la liberazione del TRH. I livelli di TSH circolante rimangono normali ma la secrezione tiroidea della T4 e della T3 tende a calare; anche la degradazione della T4 è ridotta e ciò spiega perché la T4 ed il TSH rimangono nel limiti di norma. La sensibilità agli ormoni tiroidei in molti organi è diminuita con l’eccezione dell’ipofisi.

Ipotiroidimso nell’anziano

L’ipotiroidismo è una condizione morbosa caratterizzata da un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale. L’ipotiroidismo subclinico è caratterizzato da un incremento del TSH associato a normali concentrazioni delle frazioni libere degli ormoni tiroidei ovvero la FT3 e la FT4 e può essere lieve (TSH 4,5-9,9 U/L) o grave (TSH ≥10 U/L), mentre l’ipotiroidismo conclamato o manifesto descrive una condizione più grave, in cui si ha un aumento del TSH e le concentrazioni sieriche degli ormoni tiroidei liberi sono inferiori ai limiti norma.

La tiroidite cronica autoimmune o tiroidite di Hashimoto è la prima causa di ipotiroidismo nell’anziano (47%), ed è caratterizzata dalla distruzione immuno-mediata della ghiandola tiroidea. Nel 90% dei casi si riscontra la presenza di autoimmunità diretta contro antigeni tiroidei tra cui gli anticorpi contro la tireoperossidasi (Ab anti TPO) e la tireoglobulina (Ab anti Tg).

Le altre cause più frequenti sono le sequele di un trattamento con radioiodio o chirurgico di asportazione parziale o totale della tiroide (37%), l’assunzione di farmaci antitiroidei impiegate nella cura dell’ipertiroidismo, la terapia con amiodarone o con litio più raramente malattie infiltrative della tiroide (linfomi) o deficit centrale di secrezione di TSH.

I sintomi clinici dell’ipotiroidismo nell’anziano sono piuttosto vaghi e aspecifici: debolezza, intolleranza al freddo, fragilità dei capelli, stipsi, aumento ponderale, declino cognitivo, ipercolesterolemia, disturbi dell’umore, del ritmo cardiaco (bradicardia) e della funzione cardiaca (scompenso inizialmente diastolico). Spesso le manifestazioni tendono ad essere interpretate dai pazienti e dai loro familiari come dovute all’età avanzata o mascherati da altre patologie e questo rende molto difficile la diagnosi di ipotiroidismo nell’anziano in base ai sintomi clinici

Terapia dell’ipotiroidismo nell’anziano

L’ipotiroidismo clinico deve essere sempre trattato in qualsiasi paziente, tuttavia la strategia terapeutica è differente nell’anziano rispetto al soggetto giovane. Infatti nell’anziano le dosi di farmaco devono essere incrementate molto lentamente per evitare effetti negativi sul cuore e soprattutto è molto importante normalizzare il TSH evitando i sovradosaggi terapeutici che potrebbero
aumentare nei soggetti anziani il rischio di fibrillazione atriale, mortalità cardio-vascolare, fratture e osteoporosi. E’ da ricordare anche che nell’anziano la dose necessaria per mantenere l’equilibrio terapeutico è mediamente inferiore del 10% rispetto a quella necessaria nel giovane. Non sembrano invece esserci indicazioni certe se trattare i pazienti anziani con ipotiroidismo subclinico. Prima di decidere se iniziare una terapia con LT4, è comunque utile ripetere il dosaggio del TSH insieme all’FT4, per distinguere una forma subclinica da una conclamata.

Ipertiroidismo nell’anziano

La frequenza dell’ipertiroidismo dell’anziano varia tra lo 0,5% e il 6%, è maggiore nelle femmine rispetto ai maschi ed aumenta con l’aumentare dell’età e nelle aree a carenza iodica. La maggior parte dei casi di ipertiroidismo si presenta in forma subclinica di cui se ne distinguono due forme, una lieve con valori di TSH compreso tra 0,1 e 0,4 mUI/ml e una grave-moderata con TSH < 0,1 mUI/ml. In entrambe i casi FT3 ed FT4 sono nella norma. La causa più frequente di ipertiroidismo nell’anziano è il gozzo multinodulare tossico (43%), seguito dal morbo di Basedow (21%), dalla tireotossicosi dovuta a farmaci (16%), dall’adenoma di Plummer (12%), dalla tireotossicosi indotta da iodio (1,2%), dalla tiroidite subacuta (1%) e dall’adenoma TSH secernente (0,6%).

Il gozzo multinodulare (GMN) pretossico o tossico è caratterizzato dalla presenza di aree nodulari di autonomia funzionale svincolate dal controllo ipotalamico che, se molteplici, caratterizzano il gozzo multinodulare tossico o pretossico, se singolo, l’denoma tossico o pretossico (di Plummer). All’esame scintigrafico si vedono pertanto uno o più noduli autonomamente funzionanti definiti caldi o ipercaptanti con la presenza o meno di altri noduli che possono mostrare una captazione normale o ridotta (freddi o ipocaptanti). I noduli scintigraficamente caldi possono rimanere silenti oppure indurre un’alterata funzionalità tiroidea con riduzione del TSH e lo sviluppo di ipertiroidismo sublinico (gozzo multinodulare pretossico) o clinico (gozzo multinodulare tossico).

Il morbo di Basedow è una malattia autoimmune più frequente nei soggetti con età inferiore a 40 anni. Nella maggior parte delle persone si riscontrano un aumento degli anticorpi stimolanti contro il recettore del TSH (TRAb). Alla scintigrafia il quadro si presenta come una captazione ghiandolare diffusa. Per ulteriori approfondimenti leggi il mio articolo “Ipertiroidismo e morbo di Basedow“.

La tireotossicosi dovuta a farmaci è più frequente nel soggetto anziano rispetto a quello giovane ed è conseguente all’assunzione di farmaci quali l’amiodarone o all’iniezione di mezzi di contrasto iodati per esami radiologici.

L’adenoma di Plummer si riscontra nei soggetti con più di 40 anni, si caratterizza per la presenza di un nodulo tiroideo benigno, di solito singolo, che funziona in modo indipendente dal controllo del TSH. Il nodulo è generalmente presente da diversi anni e progressivamente aumenta di volume diventando iperfunzionante ovvero secernente quantità elevate di ormoni tiroidei. Alla scintigrafia il nodulo appare come un’area “calda” (iperfunzionante) che capta il tracciante radioattivo in modo intenso, mentre il resto del parenchima tiroideo appare “freddo” o spento a causa della soppressione del TSH.

L’ipertiroidismo conclamato si riscontra più frequentemente negli under 50 e presenta sintomi tipici quali nervosismo, astenia, tremori, tachicardia, perdita di peso, insonnia, intolleranza al caldo, diarrea. Tuttavia nel paziente anziano tali sintomi possono essere lievi e sfumati. Le frequenze dei sintomi e dei segni clinici nel paziente anziano rispetto a quello più giovane sono riassunti nella Tabella 1.

Generalmente i pazienti anziani presentano sintomi che riguardano l’apparato cardiovascolare (fibrillazione atriale, scompenso caridaco), il metabolismo (stato ipercatabolico con calo ponderale, iperglicemia), il sistema nervoso centrale (ansia, depressione e demenza) osseo (osteoporosi e rischio di fratture da fragilità per aumento del riassorbimento e riduzione della sintesi ossea).

Terapia dell’ipertiroidismo nell’aziano

L’anziano risulta più vulnerabile all’eccesso di ormoni tiroidei rispetto al giovane adulto pertanto il trattamento
va intrapreso quanto prima, non solo negli ipertiroidismi conclamati ma anche nelle forme subcliniche al fine
di prevenire le complicanze cardiovascolari e metaboliche, soprattutto negli ultra ottantacinquenni e nei pazienti con
preesistente patologia cardiovascolare. Le possibilità terapeutiche sono le stesse che nel giovane adulto, ovvero gli antitiroidei di sintesi, il trattamento radiometabolico con 131 I e la tiroidectomia.

La terapia di scelta nell’anziano con ipertiroidismo clinico con morbo di Basedow o con gozzo nodulare è quella con farmaci antitiroidei (metimazolo e propiltiouracile) con effetti visibili dopo 2-8 settimane. ll metimazolo (Tapazole) è il più usato in Italia, riduce la produzione ormonale e ha effetti immunosoppressori. Il propiltiouracile, invece, inibisce la sintesi ormonale e blocca la conversione periferica di T4 in T3, viene utilizzato in caso di intolleranza al metimazolo.

Il radioiodio (Iodio-131) è una terapia radiometabolica utilizzata in medicina nucleare per trattare in modo selettivo le patologie tiroidee iperfunzionanti sfruttando la capacità delle cellule tiroidee di captare lo iodio. È una procedura efficace, spesso mini-invasiva, che distrugge il tessuto patologico.

La tiroidectomia per patologie benigne è riservata a casi selezionati come all’ipertiroidismo non controllato da farmaci o a gozzo tossico di grandi dimensioni; è un intervento chirurgico sicuro ed efficace, ma richiede una valutazione attenta del rapportotra rischi e benefici in quanto i pazienti anziani sottoposti a tiroidectomia presentano un rischio di complicanze post-operatorie più elevato rispetto ai pazienti più giovani.

Il gozzo nell’anziano

La frequenza del gozzo varia grandemente nella popolazione a seconda delle metodiche impiegate per il suo rilevamento (cliniche, autoptiche o ecografiche). I noduli sono più frequenti nelle femmine, nei soggetti anziani e nelle aree a carenza iodica o nei soggetti esposti a radiazioni esterne. All’indagine autoptica sono stati documentati noduli tiroidei tra il 17% e il 44,5% dei soggetti deceduti per cause diverse da una tireopatia. L’introduzione di metodiche di diagnostica per immagini altamente sensibili, quali l’ecografia, ha permesso di svelare nella popolazione la presenza di noduli non palpabili, i cosiddetti incidentalomi tiroidei, con frequenza elevata simile a quella documentata con il riscontro autoptico. La maggior parte dei noduli tiroidei sono di natura benigna e l’esame citologico mediante agoaspirato è il miglior mezzo diagnostico per definire la loro natura e differenziare i benigni dai maligni. L’approccio medico è quello che si applica nella maggior parte dei casi, mentre quello chirurgico è solitamente riservato a casi di gozzo di grandi dimensioni allo scopo di ridurre gli effetti secondari, come l’alterazione della funzionalità respiratoria e della deglutizione.

La sindrome da bassa T3

La sindrome da bassa T3, detta anche sindrome del malato eutiroideo (euthyroid sick syndrome) o sindrome da malattia non tiroidea (NTIS, Non-Thyroidal Illness Syndrome), è una condizione in cui i livelli di ormone tiroideo T3 sono bassi, nonostante la tiroide funzioni normalmente e TSH ed FT4 siano nella norma. Tale condizione si può verificare in pazienti con malattie sistemiche acute o croniche gravi quali patologie polmonari, gastrointestinali, cardiologiche, neoplastiche, disordini psichiatrici, sepsi, traumi chirurgici, ustioni e malnutrizione. I pazienti in genere non manifestano sintomi dell’ipotiroidismo in quanto la patologia sottostante può essere così grave da mascherarne la presenza.

È caratterizzata da una riduzione dei livelli di T3 e da un aumento della T3 inversa (rT3 o reverse T3), condizione riconducibile ad alterazioni di enzimi coinvolti nel metabolismo degli ormoni tiroidei che generalmente è transitoria e si riscontra nel digiuno prolungato. La diminuzione dell’ormone tiroideo attivo nel digiuno sembra essere una risposta di adattamento da parte dell’organismo con il fine di risparmiare calorie e proteine tramite un certo grado di ipotiroidismo protettivo. Nella sindrme del malato eutirodeo si riscontra una diminuita attività epatica della desiodasi di tipo I che promuove circa l’80% della conversione periferica della T4 in T3 e della rT3 a 3,3’-diiodotironina (un metabolita che agisce come modulatore dell’energia metabolica). Pertanto in caso di grave patologia epatica si possono avere livelli bassi di T3 ed aumentati di rT3. L’entità delle modificazioni dei livelli di T3 e di rT3 riflettono la gravità della patologia in atto, si è infatti notato che la concentrazione di T3 è inversamente proporzionale all’estensione dell’infarto miocardico o al livello di creatininemia nell’insufficienza renale o di scompenso glicometabolico nel diabete mellito .

Le disfunzioni tiroidee, così come le patologie nodulari, possono peggiorare drasticamente la salute dell’anziano diminuendo in modo significativo la capacità di svolgere le attività quotidiane. Per questo motivo tali disturbi devono essere identificati, riconosciuti tempestivamente ed essere trattati in modo efficace al fine di migliorare, per quanto possibile, la qualità di vita del paziente. Contattami se stai cercando un endocrinologo che possa aiutarti.