Sovrappeso e obesità

Introduzione

L’obesità è una malattia multi-fattoriale definita come un eccessivo accumulo di grasso corporeo in relazione alla massa magra dovuto a uno squilibrio tra le calorie assunte e quelle utilizzate. Il sovrappeso e l’obesità sono generalmente causati da uno scorretto stile di vita caratterizzato da abitudini alimentari sbagliate dal punto di vista quantitativo e/o qualitativo e da attività fisica inadeguata rispetto all’introito calorico. Vi sono però fattori genetici che possono influenzare la tendenza all’aumento di peso e fenomeni di adattamento biologico che ostacolano la perdita di peso e il suo mantenimento.

In Italia, l’eccesso di peso aumenta con l’età: riguarda un minore su quattro e raggiunge il 46% circa tra le persone adulte toccando il 61% circa nella fascia di età 65-74 anni. La maggioranza degli uomini presenta un eccesso ponderale già a partire dai 45 anni, mentre nelle donne tale fenomeno si verifica soprattutto dopo i 65 anni. Vi è inoltre una differenza nella distribuzione geografica: le regioni del sud Italia presentano un numero di persone in sovrappeso o obese maggiore rispetto alle regioni settentrionali.

Classificazione

La classificazione più comunemente utilizzata per valutare il nostro peso è l’indice di massa corporea (IMC o BMI = Body Mass Index secondo la definizione anglosassone) il cui calcolo permette di suddividere le persone in tre classi di peso: normopeso, sottopeso, sovrappeso. Il sottopeso può essere ulteriormente diviso in sottopeso e sottopeso severo, l’obesità, invece, in obesità di primo, di secondo e di terzo grado (Tabella 1). Il calcolo del BMI si ricava dall’equazione kg/m² che, più dettagliatamente, corrisponde a: BMI = peso (espresso in chilogrammi) diviso il quadrato dell’altezza (espressa in metri).

Il BMI è un sistema di calcolo che permette di valutare l’idoneità del peso negli adulti, per le persone sotto i 19 anni vengono utilizzate le curve di crescita che tengono conto dell’età e del sesso. Il BMI non considera fattori quali il sesso o l’entità della massa muscolare dello scheletro, ed è per questo che tale classificazione non deve essere utilizzata per stimare in maniera troppo precisa ed accurata il peso di un soggetto, ma semplicemente per identificare l’indice di rischio legato al sovrappeso e al sottopeso.

Oltre al BMI, viene comunemente utilizzata anche la misurazione della circonferenza addominale il quale progressivo aumento si correla con la quantità di grasso viscerale (sulla pancia) e si associa al parallelo incremento del rischio di patologie metaboliche, cardiovascolari e tumorali; per le donne la circonferenza limite è di 88 cm, per gli uomini è di 102 cm.

Quali sono le cause e i fattori di rischio dell’obesità

L’obesità è una malattia cronica risultante dalla complessa interazione tra stile di vita, ambiente e alterazioni metaboliche
geneticamente determinate e solo parzialmente controllabili dalla volontà. Tra i principali fattori di rischio ritroviamo:

• fattori genetici che influenzano il modo di metabolizzare il grasso corporeo e la quantità di grasso che si accumula nonché le zone nell’organismo in cui il grasso viene distribuito (forma a “mela” o forma a “pera”);
• familiari obesi e obesità infantile;
• età;
• genere (sesso);
• gestazione e gravidanza;
• dieta squilibrata;
• scarsa attività fisica (sedentarietà);
• sospensione del fumo;
• assunzione di farmaci.

Quali malattie possono insorgere con l’obesità

L’eccesso ponderale è associato a complicanze che incidono sfavorevolmente sull’aspettativa di vita. Le principali sono:

• alterazioni glucidiche (pre-diabete e diabete mellito tipo 2);
• dislipidemia;
• alterazioni metaboliche del fegato;
• ipertensione arteriosa;
• sindrome delle apnee notturne del sonno (OSAS);
• altre patologie (PCOS, aumento del rischio cardiovascolare e oncologico).

Vediamole qui di seguito nel dettaglio.

Alterazioni glucidiche (pre-diabete e diabete mellito tipo 2)

Nei pazienti obesi sono frequenti le alterazioni del metabolismo glucidico. Si parla di pre-diabete quando:

• la glicemia a digiuno è compresa tra 100 e 125 mg/dl (alterata glicemia a digiuno, o IFG);
• durante un carico orale di glucosio (OGTT di 75 g) la glicemia a due ore è compresa tra 140 e 199 mg/dl (ridotta tolleranza al glucosio o IGT);
• l’emoglobina glicata (HbA1c) è compresa tra 39-46 mmol/mol (5.7 e 6.4%).

Il pre-diabete è un fattore di rischio per lo sviluppo del diabete mellito tipo 2, si è visto infatti che il 70% dei pazienti pre-diabetici progredisce nell’arco della vita verso il diabete mellito tipo 2 conclamato.

La diagnosi di diabete mellito si fonda sulla presenza di almeno uno dei seguenti criteri:

• sintomi compatibili: poliuria, polidipsia, perdita di peso inspiegabile, associati a un valore di glicemia ≥ 200 mg/dl rilevato in qualsiasi momento della giornata;
• in assenza dei sintomi tipici, riscontro in almeno due rilevazioni diverse di:
  • glicemia dopo almeno 8 ore di digiuno ≥ 126 mg/dl;
  • glicemia ≥ 200 mg/dl dopo 120 minuti dall’OGTT con 75 g di glucosio;
  • HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6.5%).

Questa condizione di pre-diabete e diabete si sviluppa in quanto i soggetti obesi sviluppano una certa resistenza all’insulina (l’ormone prodotto dal pancreas che serve a controllare la quantità di zuccheri nel sangue) che quindi alle dosi normali non esplica il suo effetto; ne consegue che il pancreas inizia a produrre più insulina di quella normalmente necessaria, tuttavia, raggiunto un limite massimo, le cellule pancreatiche non saranno più in grado di produrne di più pertanto la glicemia aumenterà. Per una maggior approfondimento o per capire se anche tu soffri di questa condizione leggi il mio articolo “mangio poco ed ingrasso, sarà colpa dell’insulino resistenza“.

Dislipidemia (ipercolesterolemia e aumento dei trigliceridi)

Si stima che il 35% dei pazienti obesi sia affetto da dislipidemia. La dislipidemia, che tipicamente si associa all’obesità viscerale, è caratterizzata da un aumento della concentrazione plasmatica di trigliceridi (ipertrigliceridemia) che si depositano nel fegato favorendo la malattia da accumulo di grasso o steatosi epatica. Si hanno inoltre bassi valori di colesterolo HDL (quello cosiddetto “buono”) e alti valori del colesterolo LDL (quello “cattivo”) con possibilità di formazione di placche aterosclerotiche (accumulo di grassi sulla parete interna delle arterie) e un aumentato rischio di sviluppare patologie cardiovascolari.

Alterazioni metaboliche del fegato

L’eccessivo introito calorico associato ad uno stile di vita scorretto sono i principali fattori di rischio per l’accumulo di grasso nelle cellule del fegato chiamata steatosi epatica non alcolica (NAFLD, dall’inglese Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). Tale condizione può progredire passando alla steato-epatite non alcolica (NASH, Non-Alcoholic Steato-Hepatitis), fino ad arrivare alla cirrosi e all’epato-carcinoma. Dal momento che il calo ponderale è la terapia più efficace per la NAFLD, nei pazienti in sovrappeso o obesi va sempre ricercata la steatosi (la diagnosi viene fatta generalmente mediante l’ecografia dell’adddome) e, se presente, i pazienti vanno fortemente motivati a perdere peso.

Ipertensione arteriosa

La pressione arteriosa è la forza esercitata dal sangue contro la parete delle arterie. Quando il cuore si contrae e il sangue passa nelle arterie, si registra la pressione arteriosa più alta detta sistolica (o massima), invece tra un battito e l’altro il cuore si riempie di sangue e all’interno delle arterie si registra la pressione arteriosa più bassa, detta diastolica (o minima). La misurazione della pressione arteriosa viene indicata dai due numeri che indicano la pressione arteriosa sistolica e la diastolica, espresse in millimetri di mercurio (mmHg). Quando i valori di pressione sistolica e/o di diastolica superano i 140 mmHg (per la massima) e/o i 90 mmHg (per la minima), si parla di ipertensione arteriosa. Nei soggetti con obesità l’ipertensione può essere provocata da diversi meccanismi complessi e multifattoriali. La relazione tra pressione arteriosa e il BMI sembra quasi lineare, l’aumento del rischio di ipertensione è infatti del 20-30% per ogni 5% di aumento del peso corporeo ed il rischio è maggiore soprattutto nei pazienti con obesità viscerale. Da qui è intuitivo capire che la perdita di peso si accompagna alla riduzione dei valori pressori tuttavia se il calo ponderale non viene mantenuto nel tempo anche i valori pressori ritornano a valori elevati.

Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, nota anche con l’acronimo OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome), è un problema comune nel paziente obeso ed è caratterizzata da pause nella respirazione durante il sonno maggiori di 10 secondi. Ciò si verifica in quanto l’eccesso di grasso contribuisce a impedire il corretto funzionamento dei muscoli della faringe esercitando una pressione sulle vie aeree in posizione supina ed impedendo una respirazione corretta. Questa sindrome comporta sonnolenza diurna, difficoltà di concentrazione, deficit cognitivo, ipertensione arteriosa, assenza della fisiologica riduzione notturna dei valori di pressione arteriosa, aumento dei battiti cardiaci (con aumento del rischio di aritmie e fibrillazione atriale), russamento ed un aumentato rischio cardiovascolare. L’OSAS è presente in circa il 5% della popolazione colpendo maggiormente i maschi (3-7%) rispetto alle femmine (2-5%); i fattori predisponenti sono il sesso maschile, l’avanzare dell’età, l’abitudine al fumo di sigaretta e la conformazione del collo (circonferenza collo maggiore di 43 cm nell’uomo e di 41 cm nella donna). La terapia dell’OSAS è rappresentata dai seguenti accorgimenti: calo ponderale, evitare di dormire supini, evitare di utilizzare sedativi ipnotici, evitare gli alcolici e utilizzo durante la notte della pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP- terapia che è in grado di prevenire il collasso delle vie aeree facilitando gli atti respiratori). In casi particolari si possono considerare procedure chirurgiche delle vie aeree superiori.

Altre patologie

L’eccesso ponderale è una malattia sistemica, che coinvolge tutti gli organi e apparati, costituendo un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di numerose complicanze. Ad esempio una dieta ricca di grassi stimola la colecisti a produrre un enorme quantitativo di bile, i sali biliari possono quindi accumularsi e formare i calcoli alla colecisiti. Nelle donne si può assistere a problemi ginecologici con squilibri ormonali e iperandrogenismi presenti nella sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). L’obesità si associa a una riduzione media dell’aspettativa di vita di circa 6-7 anni e tale fenomeno è in parte dovuto alla maggiore prevalenza delle malattie cardiovascolari (fibrillazione atriale, l’ictus, scompenso cardiaco e morte improvvisa). Inoltre l’obesità si associa all’aumento del rischio di sviluppare cancro dell’endometrio, del colon-retto, della colecisti, del fegato, del pancreas, dell’esofago, del sangue e della mammella in età post-menopausale. Non da ultimo i soggetti affetti da sovrappeso e obesità possono sviluppare più facilmente sintomi come dolori articolari, osteoartrosi, con conseguente ridotta mobilità, reflusso gastro-esofageo e incontinenza urinaria.

Aspetti psicologici e qualità di vita

Obesità e sovrappeso si possono associare a una grande varietà di disturbi psicologici in particolare alla depressione, all’ansia e a disturbi alimentari, che portano conseguentemente a livelli di autostima o di qualità di vita più bassi. Tra le persone obese può essere presente il disturbo del comportamento alimentare definito binge-eating, caratterizzato da ricorrenti abbuffate in cui viene assunta una grande quantità di cibo in un periodo limitato di tempo, senza condotte di eliminazione (come il vomito o l’uso di lassativi che si riscontra invece nella bulimia) o la night eating syndrome caratterizzata dalla presenza di ricorrenti episodi di alimentazione dopo la cena o durante i risvegli notturni. Questo riempirsi avidamente di cibo viene vissuto con intenso disagio e con la sensazione di perdere il controllo sul proprio comportamento e sono seguite da tono dell’umore depresso. In altre persone, invece, l’abbondante assunzione di cibo avviene durante i pasti e viene definita iperfagia prandiale. Nell’iperfagia prandiale non si ha la percezione di perdere il controllo, come avviene invece nel binge-eating, ed è legata alla sensazione di piacere che il cibo trasmette e all’aspetto conviviale dell’alimentazione, spesso risultato di abitudini familiari scorrette. In altri casi l’obesità è associata al continuo spiluccamento di piccole quantità di cibo ipercalorico, soprattutto dolci e grassi, sia per il piacere del cibo che in risposta alla noia, allo stress o a emozioni negative.

Terapia

Modifiche dello stile di vita

Il trattamento del sovrappeso e dell’obesità si fonda sulle modifiche dello stile di vita che comprendono l’aderenza alla terapia dietetica associata a costante attività fisica compatibilmente alle condizioni cliniche generali della persona e ad eventuali malattie associate, con lo scopo di mantenere i risultati a lungo termine e di prevenire il rischio di recuperare i chili persi.

La terapia dietetica rappresenta il primo approccio alla terapia del sovrappeso e dell’obesità e va personalizzata in base alle caratteristiche del singolo individuo, alla presenza di patologie correlate, al grado di attività fisica, all’anamnesi ponderale/alimentare e ai pregressi tentativi dietetici. È dimostrata l’efficacia di una dieta ipocalorica bilanciata, indipendentemente dalla percentuale di nutrienti, anche se sono da preferire terapie dietetiche a basso indice glicemico (a tal proposito se ti interessa sapere quali cibi scegliere e quali evitare leggi il mio articolo “Indicazioni dietetiche per chi soffre di insulino resistenza, prediabete e diabete mellito tipo 2“). In linea generale, per ottenere il calo ponderale desiderato, è raccomandata una riduzione dell’apporto calorico che comporti un deficit energetico tra le 600 e le 1000 kcal/die.

La dieta mediterranea rappresenta uno degli approcci terapeutici più studiati ed utilizzati nell’ambito della perdita di peso oltre che essere la terapia delle più comuni patologie metaboliche per i suoi noti benefici cardio-vascolari. L’aderenza ad un’alimentazione di tipo mediterraneo si è dimostrata in grado di ridurre il tessuto adiposo viscerale e di influenzare positivamente tutte le componenti della sindrome metabolica e i rischi connessi. La dieta mediterranea porta al calo ponderale solo nel caso di limitazione delle calorie, i rapporti tra i macro-nutrienti sono generalmente rappresentati per il 12-15% dell’energia totale da proteine, 25-30% da lipidi e per la restante quota da carboidrati. Si caratterizza per il basso indice glicemico, l’utilizzo di farine/cereali integrali, l’elevata presenza di alimenti vegetali ricchi in anti-ossidanti e fibre e il frequente consumo di pesce.

Le diete a basso o bassissimo contenuto calorico e le diete chetogeniche possono essere una strategia terapeutica efficace in pazienti selezionati. Il loro utilizzo è indicato nella gestione dell’obesità di alto grado anche in previsione di chirurgia bariatrica, e prevede la supplementazione di macro e micro-nutrienti per evitarne la carenza. Le diete più comunemente prescritte in questo contesto sono:

• VLCD (very low calorie diets – diete a bassissimo contenuto calorico) o VLED (very low energy diet – diete con bassissima energia), caratterizzate da un contenuto calorico < 800 kcal/die ma un apporto di carboidrati > 30 g/die;
• VLCKD (very low calorie ketogenic diet – diete chetogeniche a bassissimo contenuto calorico), caratterizzate da basso contenuto calorico (< 800 kcal/die) con < 30 g/die di carboidrati, che rappresentano circa il 13% dell’apporto calorico globalele. Sono diete che hanno un relativo eccesso di grassi o di proteine. La restrizione estrema di carboidrati induce chetosi indipendentemente dalle calorie introdotte.

Le diete VLCD e VLCKD si somministrano normalmente per via orale, avvalendosi frequentemente di prodotti sostitutivi composti da nutrienti ad alto valore biologico. Secondo le linee guida internazionali le diete VLCKD possono essere utilizzate continuativamente per 12 settimane e comunque sempre sotto controllo medico, con il supporto di supplementazioni vitaminiche ed elettrolitiche.

L’attività fisica riduce la mortalità da tutte le cause, è considerata un elemento di fondamentale importanza nel trattamento del sovrappeso, dell’obesità e delle relative complicanze, per il raggiungimento e il mantenimento a lungo termine degli obiettivi di calo ponderale. Nella popolazione generale è consigliata un’attività fisica aerobica per almeno 150 minuti a settimana se moderata o 75 minuti a settimana se intensa suddivisa in 3-4 giorni ma ciò favorisce solo un calo ponderale molto modesto (≤ 2 kg). Per ottenere un calo ponderale di 2-3 kg o di 5-7,5 kg in 6-12 mesi, è necessario aumentare la tempistica di attività aerobica, rispettivamente di 150-225 e 250-420 minuti/settimana. I benefici prodotti dalla pratica regolare di esercizio fisico dipendono dall’ammontare del dispendio energetico settimanale piuttosto che dall’intensità dello sforzo praticato. Per questo motivo, in generale, sono più importanti durata e frequenza con cui si pratica l’attività fisica rispetto all’intensità dell’esercizio stesso.

Terapia farmacologica

Il primo passo della terapia è rappresentato dalla modifica dello stile di vita attraverso l’intervento nutrizionale, l’incremento dell’attività fisica e le modifiche comportamentali tuttavia, quando tutto ciò risulta ancora non sufficiente, è possibile ricorrere alla terapia farmacologica nei soggetti con BMI ≥30, oppure in soggetti con BMI ≥27 che presentino altri fattori di rischio o altre patologie correlate all’obesità quali disglicemia (pre-diabete o diabete mellito di tipo 2), ipertensione, dislipidemia o apnea ostruttiva nel sonno.

• Tirzepatide: è un peptide di 39 amminoacidi poli-funzionale, la cui sequenza deriva dal peptide GIP nativo, modificata in modo tale da legare sia i recettori di GIP (polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente) che di GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1). Pertanto costituisce l’unico duplice agonista recettoriale a lunga durata d’azione attualmente approvato. Tirzepatide agisce a livello del sistema nervoso centrale riducendo il senso di fame, a livello del fegato riducendo il contenuto di grassi, a livello del pancreas migliorando la sensibilità al glucosio, aumentando la secrezione di insulina e riducendo quella di glucagone, a livello dello stomaco rallentandone lo svuotamento e aumentando in generale la sensibilità insulinica. La dose iniziale è 2,5 mg settimanale da somministrarsi sottocute, successivamente lo specialista potrà aumentare la dose a 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg o 15 mg una volta a settimana con incrementi di 2,5 mg, se necessario, a passi di 4 settimane alla volta. Attualmente sono disponibili in commercio in Italia le penne da 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg e 10 mg con il nome commerciale di Mounjaro. Gli studi effettuati su questo farmaco hanno evidenziato una perdita di peso fino al 15% a 72 settimane con il dosaggio da 5 mg e fino al 20,9% con la dose da 15 mg. Inoltre si sono osservati miglioramenti nei principali parametri metabolici e cardiovascolari (circonferenza vita, pressione arteriosa sistolica e diastolica, profilo lipidico e insulinemia a digiuno) e una riduzione delle apnee del sonno. La tirzepatide si dimostra ben tollerata con effetti gastrointestinale di entità lieve-moderata (nausea, diarrea, costipazione).
• Semaglutide: è un molecola simile all’ormone GLP-1 prodotto e rilasciato dall’intestino dopo il pasto. Il suo utilizzo è approvato dal 2019 in Europa come farmaco anti-diabetico (nome commerciale Ozempic) alla dose di 0.5-1.0 mg/settimana e in Italia dal 2024 come farmaco dimagrante (nome commerciale Wegovy) alla dose di 2.4 mg/settimana. Agisce su aree del cervello che controllano l’appetito aumentando la sensazione di sazietà e pienezza e riducendo la sensazione di fame e l’intensità dell’appetito. La semaglutide va somministrata una volta a settimana per via sottocutanea, la dose inziale è di 0,25 mg/settimana e va aumentata gradualmente fino al dosaggio massimo di 2,4 mg/settimana. Fra gli effetti indesiderati comuni che possono insorgere durante la terapia ritroviamo i disturbi gastrointestinali (come nausea, vomito, diarrea o stitichezza), essi si manifestano all’inizio del trattamento, ma tendono a scomparire dopo qualche giorno.
• Liraglutide: così come la semaglutide, anche la liragliutide è un analogo GLP-1 e agisce aumentando la sensazioni di pienezza e sazietà e riducendo l’appetito. E’ in commercio dal 2009 come farmaco anti-diabetico alla dose di 1,8 mg/die (nome commerciale Victoza) e dal 2015 come farmaco dimagrante alla dose di 3 mg/die (nome commerciale Saxenda); va somministrata per via sottocutanea una volta al giorno, si parte con 0,6 mg/die e deve essere aumentata gradualmente fino ad arrivare alla dose massima prevista di 3 mg/die. Gli effetti indesiderati più comuni sono nausea, diarrea, vomito e stitichezza che generalmente sono di lieve entità e scompaiono in breve tempo senza rendere necessaria la sospensione del farmaco.
• Bupropione-Naltrexone (nome commerciale Mysimba): questo farmaco è formato dall’associazione di bupropione (un antidepressivo usato anche nella disassuefazione dal fumo) e di naltrexone (usato per il trattamento della dipendenza da oppioidi e da alcol). Questi due componenti agiscono sul nostro cervello riducendo l’appetito e l’assunzione di cibo e controllando la sensazione di piacere associata al consumo di cibo. La combinazione di naltrexone e bupropione è commercializzata in compresse contenenti 8 mg di naltrexone e 90 mg di bupropione. La dose giornaliera approvata per il controllo del peso corporeo è, rispettivamente, di 32 e 360 mg da assumersi suddivisa in due somministrazioni a colazione e a cena. Gli effetti collaterali maggiormente riscontrati sono nausea, stipsi, cefalea, vomito e vertigini.
• Orlistat (nomi commerciali Beacita, Alli e Xenical): è un inibitore specifico ad azione prolungata delle lipasi gastrointestinali che sono degli enzimi che scindono i lipidi alimentari; il blocco delle lipasi determina una minore degradazione dei trigliceridi alimentari con conseguente riduzione del loro assorbimento (circa il 30% in meno) ed eliminazione con le feci. Orlistat è di norma ben tollerato e la comparsa di effetti collaterali a livello del tratto gastro-intestinale, quali crampi, flatulenza con borborigmi, feci grasse e incontinenza fecale, sono principalmente legati alla non aderenza alle indicazioni dietetiche in quanto gli effetti collaterali non sono correlati al farmaco in sé, bensì alla quantità di grasso eliminato con le feci.

Se hai difficoltà a perdere peso, oppure hai avuto numerosi tentativi di dieta falliti e sei preoccupato per la tua salute, non esitare a contattarmi, insieme potremo individuare la causa del tuo problema e capire, nel tuo caso, qual è la strategia migliore per portarti al peso ottimale.