Terapia farmacologica nell’arteriopatia periferica degli arti inferiori

Il 28 e 29 marzo 2023 ho partecipato in qualità di relatrice al congresso CLI-C GlOBAL 2023 (Critical Limb Ischemia Courses) che si è tenuto a Venezia e che ha avuto come obiettivo quello di riunire medici nazionali ed internazionali per condividere le loro conoscenze, competenze e suggerimenti sul trattamento dell’arteriopatia periferica degli arti inferiori (PAD). L’evento prevedeva l’interazione tra i relatori e il pubblico con casi dal vivo e presentazioni su diverse tematiche che affrontavano l’argomento a 360 gradi.

L’arteriopatia periferica degli arti inferiori (detta anche arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori) è una patologia aterosclerotica delle arterie del tratto aortoiliaco, femoropopliteo e sottopopliteo; è una malattia vascolare molto diffusa tuttavia sottostimata e non sempre trattata correttamente, pur rivestendo un rilevante ruolo non solo come manifestazione di aterosclerosi localizzata alle arterie degli arti inferiori, ma anche come predittore di eventi cardiovascolari quali infarto miocardico, ictus e di mortalità cardiovascolare. La PAD è spesso asintomatica talvolta, invece, può manifestarsi con claudicatio intermittens (la deambulazione intermittente che assumono i soggetti in seguito a un dolore crampiforme che colpisce il polpaccio), meno frequentemente con sintomi tipici dell’ischemia critica, condizione grave, fortemente invalidante, ad elevato rischio di amputazione maggiore e che necessita di rivascolarizzazione urgente.

Nella mia presentazione ho avuto modo di sottolineare come il fine dei pazienti con arteriopatia non sia solo il salvataggio d’arto ma anche la riduzione della morbidità e mortalità cardiovascolare attraverso la modifica dei fattori di rischio e la terapia medica. Mentre alcuni fattori di rischio come l’età ed il sesso non possono essere modificati, altri, quali il fumo, lo stile di vita sedentario, la dislipidemia, l’ipertensione arteriosa, il controllo metabolico, lo sono. Per quanto riguarda la terapia farmacologica, le linee guida raccomandano l’uso di statine per tutti gli individui con patologia cardiovascolare compresa l’arteriopatia degli arti inferiori asintomatica e non. Se nei paziente che assumono la massima dose i livelli di colesterolo LDL permangono ≥70 mg/dL (1.8 mmol/L), si deve considerare l’aggiunta di ezetimibe, un farmaco capace di inibire selettivamente l’assorbimento intestinale del colesterolo assunto con la dieta e di quello proveniente dalla bile, senza causare gli effetti collaterali tipici delle statine quali crampi e dolori muscolari. Dal punto di vista pressorio invece è raccomandabile mantenere valori pressori sistolici < 140 mmHg e diastolici < 90 mmHg. Per quanto concerne il controllo glicemico il fine per la maggior parte dei pazienti diabetici è quello di mantenere l’emoglobina glicosilata (HbA1C) <7% (pari a 53 mmol/mol). Tuttavia obiettivi meno ambiziosi (come una HbA1c <8%) possono essere applicati a quegli individui anziani, a rischio di ipoglicemia o con ridotta aspettativa di vita. La terapia con antiaggreganti piastrinici è controversa nei pazienti asintomatici, mentre nei pazienti sintomatici viene consigliata soprattutto per ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori, con preferenza per il clopidogrel rispetto ad alla cardioaspirina. Recenti studi hanno dimostrato che l’impiego della cosiddetta dose vascolare dell’anticoagulante orale rivaroxaban (2,5 mg due volte al giorno) associato ad aspirina 100 mg ha portato ad una riduzione di ictus, infarto, morte cardiovascolare, eventi avversi agli arti inferiori e di amputazioni. Da ultimo è importante agire anche sullo stile di vita; il fumo comporta un rischio aumentato di PAD e tale rischio, correlato anche con l’intensità, persiste anche dopo la cessazione, risultando considerevolmente ridotto solo dopo dieci anni. Oltre all’astensione tabagica è fondamentale aumentare l’attività fisica in quanto è stato ben documentato che l’esercizio fisico è in grado di aumentare di molto la capacità di camminare nella maggior parte dei soggetti.

Le più recenti linee guida per l’arteriopatia periferica degli arti inferiori raccomandano una gestione multidisciplinare del paziente con questa patologia. L’equipe del Piede Diabetico del Policlinico di Abano Terme di cui sono responsabile è specializzata nel percorso terapeutico medico, di rivascolarizzazione e chirurgico del paziente con ischemia degli arti inferiori. Per maggiori informazioni non esitare a contattarmi.